MODELO DE SOLICITUD DE DESAFILIACION DE UN SEGURO

“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

SOLICITO: DESAFILIACIÓN AUTOMÁTICA DE SEGURO DE ……………………………….

SEÑOR:

…………………………………………………………………………………………………………

S.D.

            ………………………………………………………………………, identificado con DNI N° ……………., domiciliado en calle ……………. N° ………….. – Querecotillo – Sullana, con todo respeto me presento a su oficina y expongo lo siguiente:

            Que, habiendo contratado el servicio de seguro …………………………, solicito mi desafiliación automática por tener inconvenientes en el pago a la entidad bancaria Pichicha, no logrando cancelar el monto total que me ocasiona malestar en mis pagos, así como  otros motivos personales.

            Es por ello que recurro a su despacho para que ordene a quien corresponda.

            POR LO EXPUESTO:

            Ruego a usted acceder a mi petición por ser de justicia.

xxxxxxxxxxxx,    julio de 2020

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PEDRO PEDRO PEDRO

 DNI N° 00000001

MODELO DE SOLICITUD DE DESAFILIACION DE UN SEGURO
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